Wanneer kan men methotrexaat staken tijdens een remissie van juveniele idiopathische artritis?

Juveniele idiopathische artritis (JIA) is een chronische ontstekingsziekte waarvan het ziektebeloop sterk wisselt met remissies en exacerbaties. Bij medicamenteuze therapie kan men tijdens remissies (‘remission on medication’) overwegen om de medicatie te staken in verband met mogelijke overbehandeling en de kans op bijwerkingen. Methotrexaat is wereldwijd het meest gebruikte geneesmiddel bij JIA. Niet eerder werd in een prospectief onderzoek nagegaan of er een verband bestaat tussen het tijdstip van staken en het optreden van nieuwe exacerbaties. In het onderhavige onderzoek staakte men methotrexaat na een duur van de remissie van zes of twaalf maanden. Daarnaast is gekeken naar de voorspellende waarde van de marker MRP8/14 (Myeloid Related Protein) voor het optreden van exacerbaties. Deze biomarker wordt geproduceerd door geactiveerde macrofagen en is een marker voor subklinische ziekteactiviteit die niet met andere parameters zoals CRP en BSE voldoende is vast te stellen.
In dit onderzoek werden patiënten met een klinische bevestiging van een remissie gedurende drie maanden geïncludeerd. Steroïden moesten dan ten minste één maand zijn gestaakt en intra-articulaire steroïden en biologicals mochten drie maanden niet gegeven zijn. Patiënten werden gerandomiseerd naar het staken of voortzetten van methotrexaat (en indien van toepassing, NSAID’s) na zes maanden of na twaalf maanden. Elke drie maanden werd onderzocht of de deelnemers nog in klinische remissie waren, gedurende ten minste een jaar na het staken van methotrexaat. Daarnaast werd bij een deel van de deelnemers onderzocht of er een verband is tussen de concentraties van MRP8/14 en het risico op het optreden van exacerbaties.
In totaal werden tussen februari 2006 en juni 2006 364 patiënten (gemiddelde leeftijd elf jaar, uit 61 centra voor reumabehandeling bij kinderen), die in remissie waren, in het onderzoek opgenomen op het moment dat ze nog methotrexaat gebruikten. 61 patiënten hadden voor het staken van methotrexaat reeds een exacerbatie. Gecorrigeerd voor de tijd was het percentage gelijk in beide groepen. In de analyses waarbij alle geïncludeerde patiënten werden gevolgd gedurende 24 maanden na inclusie, werd geen verschil gevonden tussen de groep die na zes maanden remissie methotrexaat staakte en de groep die dat na twaalf maanden deed (odds ratio (OR) 1,02; p=0,86). Ook in de analyses waarin patiënten werden gevolgd vanaf het staken van methotrexaat werd geen verschil gevonden (OR 1,00; p=0,99).
Patiënten met een verhoogde concentratie van MRP8/14 hadden een hogere kans op een exacerbatie terwijl ze in remissie waren na het staken van methotrexaat dan de patiënten met een lagere concentratie. Patiënten met een stabiele remissie hadden een mediane concentratie van 400 ng/ml, patiënten die een exacerbatie kregen 715 ng/ml. Een afkapwaarde van 690 ng/ml maakte het beste onderscheid tussen de groepen met een sensitiviteit van 69% en een specificiteit van 66% voor het voorspellen van een exacerbatie. Vooral verhoogde concentraties hadden een goede voorspellende waarde voor een exacerbatie gedurende de eerstvolgende drie maanden.
Een langere periode van methotrexaatgebruik bij patiënten met JIA die in remissie zijn, leidt niet tot stabielere remissies na het staken van methotrexaat. Tijdens medicatiegebruik is er een achtergrondrisico op exacerbaties, maar na het staken van methotrexaat neemt het risico significant toe. Het is niet te aan te raden om tijdens een remissie het gebruik van methotrexaat langer dan zes maanden voort te zetten. Meting van de concentratie van de marker MRP8/14 kan in de klinische praktijk zinvol zijn, omdat lage waarden wijzen op afwezigheid van subklinische ziekteactiviteit en deze kan helpen bij de beslissing om medicatie te staken. De resultaten kunnen ook relevant zijn bij de behandeling van andere chronische inflammatoire ziekten als inflammatoire darmziekte en reumatoïde artritis.

Belangenverstrengeling: het onderzoek werd gefinancierd door non-profit organisaties. Wyeth Pharmaceuticals bekostigde de verzekering van patiënten in Duitsland.

Foell D, Wulffraat N, Wedderburn LR, et al. Methotrexate withdrawal at 6 vs 12 months in juvenile idiopathic arthritis in remission. JAMA 2010;303:1266-73.

Methotrexaat is in Nederland als zodanig op de markt en als Emthexate® en Metoject®