Werkzaamheid van ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten bij ischemische hartziekte

Bij ischemische hartziekte is combinatietherapie met acetylsalicylzuur, bètablokkers en verbetering van risicofactoren de hoeksteen van preventieve behandeling. In de bestaande overzichtsartikelen over de preventie van ischemische hartziekte ontbreken de recentere onderzoeken met ACE-remmers en ook het gebruik van angiotensine-II-receptorantagonisten (ARB's) en combinatiebehandeling met ACE-remmers en ARB's. Om deze gaten op te vullen, werd een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de werkzaamheid van ACE-remmers en/of ARB's bij stabiele ischemische hartziekte met goede ventrikelfunctie. Bij voldoende gegevens voerde men tevens een meta-analyse uit.
Gegevens van onderzoeken met de ACE-remmers enalapril, ramipril, perindopril, trandolapril en zofenopril en ARB telmisartan werden gebruikt. Comedicatie wisselde sterk in deze onderzoeken, waarbij bètablokkers door 10-79% van de patiënten werden gebruikt, plaatjesremmers door 3-95% en cholesterolverlagers door 28-84%. Uit een meta-analyse bleek dat ACE-remmers de kans op mortaliteit significant verlagen (RR 0,87; 95% BI 0,81-0,94) vergeleken met placebo. In het onderzoek waarin telmisartan werd vergeleken met placebo bij patiënten die ACE-remmers niet verdragen, vond men geen verlaagde mortaliteit bij gebruik van telmisartan vergeleken met placebo (RR 1,05; 95% BI 0,91-1,20). Met telmisartan kon ook op de uitkomsten cardiovasculaire mortaliteit, beroerte en een uitkomst samengesteld uit cardiovasculaire mortaliteit, niet-fatale myocardinfarcten of beroerte, geen significant voordeel bereikt worden. Met ACE-remmers kon wel op al deze uitkomsten significant voordeel behaald worden, met uitzondering van het samengestelde eindpunt. Indien men de onderzoeken met ACE-remmers en ARB's samenvoegt, kon ook op dit eindpunt significant voordeel worden behaald, waarschijnlijk als gevolg van de toegenomen ‘power’.
Patiënten trokken zich wegens bijwerkingen vaker terug uit onderzoek indien zij ACE-remmers gebruikten dan indien zij placebo gebruikten. Syncope en hoest kwamen significant vaker voor bij gebruik van ACE-remmers dan bij gebruik van placebo. Alleen in het ONTARGET-onderzoek vergeleek men de combinatie van een ARB (telmisartan) en een ACE-remmer (ramipril) met alleen een ACE-remmer. Hierbij vond men geen verschil in mortaliteit of andere eindpunten, maar was er wel meer sprake van uitval door bijwerkingen. In dit onderzoek werd ook naar monotherapie met elk van beide middelen gekeken. Daaruit kwamen geen verschillen tussen beide middelen op enig eindpunt naar voren, maar telmisartan leidde tot minder bijwerkingen (hoest en hypotensie) en minder uitval van patiënten.
Uit dit onderzoek volgt dus dat ACE-remmers de kans op mortaliteit verlagen bij stabiele ischemische hartziekte. Er waren te weinig gegevens over ARB’s om hierover uitspraak te doen. De combinatie van ARB en ACE-remmer leidt juist tot meer bijwerkingen.

Belangenverstrengeling: geen.

Baker WL, Coleman CI, Kluger J, Reinhart KM, Talati R, Quercia R et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin II-receptor blockers for ischemic heart disease. Arch Intern Med 2009; 151:861-871.

Enalapril is in Nederland op de markt als zodanig en als Renitec®
Ramipril is in Nederland op de markt als zodanig en als Tritace®
Perindopril is in Nederland op de markt als zodanig en als Coversyl®
Trandolapril is in Nederland op de markt als Gopten®
Zofenopril is in Nederland op de markt als Zofil®
Telmisartan is in Nederland op de markt als Kinzalmono® en Micardis®