Werkzaamheid van antidepressiva afhankelijk van ernst van depressie

In vele klinische onderzoeken in de afgelopen 50 jaar bleken antidepressiva beter dan placebo bij de behandeling van depressie. Antidepressiva zijn de standaardbehandeling voor ernstige depressies, maar er is weinig bewijs dat zij in verhouding tot placebo een therapeutisch effect geven bij mildere depressies. Het leek er in eerdere meta-analyses op dat het effect van de medicatie afnam naarmate de depressie minder ernstig was. Daarom voerden Fournier en medewerkers een meta-analyse uit van publicaties in onder andere Pubmed en Cochrane in de periode van 1980 tot 2009. Alleen gerandomiseerde onderzoeken met volwassen niet-opgenomen patiënten waarin placebo en medicatie gedurende ten minste zes weken vergeleken werden en waarbij geoordeeld werd op basis van de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), werden ingesloten. Ook moesten de oorspronkelijke onderzoeksgegevens van afzonderlijke patiënten beschikbaar zijn voor evaluatie.
Slechts zes onderzoeken met 718 patiënten voldeden aan de criteria; één onderzoek uit 1989, één uit 1999 en de rest van recente datum. In drie onderzoeken werd imipramine en in de drie andere onderzoeken werd paroxetine tegen placebo vergeleken.
Het bleek dat de werkzaamheid sterk afhankelijk was van de ernst van de depressie. De antidepressiva werkten het best bij patiënten met zeer ernstige depressie (in de onderzoeken veruit de grootste groep) en waren niet of nauwelijks werkzaam bij patiënten met milde tot matige depressie en soms zelfs ernstige depressie. Hier staat tegenover dat het effect bij zeer ernstige depressies aanzienlijk is.
Het is verwonderlijk dat er blijkbaar zo’n ernstige depressie nodig is om een klinisch relevant effect te krijgen, terwijl het merendeel wordt voorgeschreven aan patiënten met juist een milde depressie. Voorschrijvers en patiënten zijn zich er blijkbaar niet van bewust dat het bewijs voor de werkzaamheid geleverd is in onderzoek waarin juist patiënten met ernstige depressie werden ingesloten. In registratieonderzoek werden patiënten met een HDRS-score van minder dan 18 (hetgeen staat voor een mildere depressie) uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Door deze grens wordt ongeveer de helft van de patiënten die voldoen aan de diagnostische criteria voor depressie uitgesloten van deelname en worden de resultaten van het onderzoek niet toepasbaar op de gehele groep depressieve patiënten.
De voorschrijvers moeten zich ervan bewust worden dat voor een groot deel van hun depressieve patiënten geen werkzaamheid is te verwachten is van het gebruik van antidepressiva.

Belangenverstrengeling: het onderzoek werd gefinancierd door het National Institute of Mental Health. De auteurs hadden veel relaties met de farmaceutische industrie.

�� Fournier J, DeRubeis R, Hollon S, Dimidjian S, Amsterdam J et al. Antidepressant drug effects and depression severity. JAMA 2010;303:47-53.